Vestibüler hastalık
Vestibulotoksisite
Bu bilgiler, bu konuya genel bir giriş niteliğindedir. Her insan denge ve baş dönmesi sorunlarından farklı şekillendiğinden, kişiselleştirilmiş tavsiye almak için doktorunuzla konuşmalısınız.
Daha iyi okunabilirlik sağlayabilmek amacıyla genel erkek formu (jenerik maskulinum) kullanılmakta olup, erkek, kadın ve farklı (e/k/d) dil biçimlerinin eş zamanlı kullanımından kaçınılmıştır. Bu hasta bilgilendirme metninde kullanılan kişi adları, aksi belirtilmediği sürece tüm cinsiyetleri kapsamaktadır.
Vestibulotoksisite nedir?
„Vestibulotoksisite“ terimi, toksik (zehirli) ilaçlar ve kimyasallar nedeniyle vestibüler sistemin hasar görmesini tanımlar. Vestibulotoksisite; iç kulaktaki denge yapılarını (yarım daire kanalları ve makula organları), vestibüler siniri (8. kranial sinir) ve/or (veya) beyinde dengeyi kontrol eden bölgelerdeki nöronları hasara uğratabilir. Hasarlar geçici veya kalıcı olabilir. Hayati tehlike oluşturan bir rahatsızlık olmasa da, vestibulotoksisitenin etkileri yaşam kalitesini önemli ölçüde olumsuz etkileyebilir.
Vestibulotoksik ilaçların kullanımı, özellikle kötü huylu tümörler ve şiddetli enfeksiyonlar gibi potansiyel olarak yaşamı tehdit eden hastalıklara sahip hastalarda yaygındır. Bazen alternatif ilaçlar mevcut değildir. Bu gibi durumlarda, ilacı almamリスクle birlikte gelen tehlike, denge sistemine olası bir zarar verme riskinden çok daha büyük olabilir.
Binlerce ilacın bir veya daha fazla yan etkisi dengeyi olumsuz etkileyebilir. Bu ilaçların bazıları vestibüler sistemin bilgi işlem süreçlerini baskılar ve böylece baş dönmesi ile yürüyüş bozukluğuna neden olabilir. Diğerleri ise kan basıncını düşürür; bu da otururken, ayağa kalkarken veya uzun süre ayakta dururken gözlerin kararmasına (presenkop) yol açabilir. Bu tür bir baş dönmesi, ortostatik baş dönmesi olarak da adlandırılır. Bahsi geçen iki ilaç örneği geçici semptomlara yol açar ve vestibulotoksisite kapsamına girmez.
Vestibüler sistemi hasar veren bazı ilaçlar ve kimyasallar cochleaya (salyangoz) da zarar verir. İşitme kaybı ve kulak çınlaması bunun sonucunda ortaya çıkabilir. Ancak bazı zehirli maddeler yüksek derecede seçicidir ve yalnızca işitme veya denge yapılarına zarar verir.
Vestibulotoksisite henüz kapsamlı bir şekilde araştırılmamıştır. Etkilenenlerin sayısının olduğundan az tahmin edilmesi muhtemeldir. Hastalar toksik bir maddeyle temastan sonra denge bozuklukları veya baş dönmesi yaşasalar ancak işitme kaybı yaşamasalar bile, yürüyüş bozuklukları veya baş dönmeleri başka nedenlere bağlanabilir. Bu durum özellikle çok hasta veya frajil hastalar için geçerlidir. Eğer yatağa bağımlılarsa, yürüyüş bozukluğunu hiç fark etmeyebilirler. Ancak tekrar yürüyebildiklerinde denge sorunlarını fark ederler. Bu aşamada hasar çoktan ciddi ve kalıcı hale gelmiş olabilir.
Zehirli maddelerin denge organında hasara yol açması nadirdir. Tüm yaş gruplarını etkilemekle birlikte, toplam etkilenen kişi sayısı bilinmemektedir. Anne karnındaki bebekler, bebekler, küçük çocuklar ve 65 yaş üstü kişiler en yüksek risk altındadır.
Risk faktörleri
Denge organının zarar görmesinin sıklığı ve şiddeti, toksik maddenin dozuna ve kendi özelliklerine bağlıdır. Artmış risk faktörleri şunlar olabilir:
- İlacın kullanım süresi
- İlaç dozu
- Maddenin vücuda girme yolu (oral, kulak damlası, kas içi enjeksiyon, intravenöz, cilt yoluyla veya inhalasyon)
- Diğer ilaç veya maddelerle etkileşimler
- Birden fazla vestibüler toksine aynı anda maruz kalma
- Çoklu pozlama
- Mevcut vestibüler bozukluk
- Genel fiziksel durum
- Kalp yetmezliği, pankreas yetmezliği, diyabetik retinopati ve periferik nöropati, böbrek yetmezliği, karaciğer sirozu ve yüksek tansiyon (hipertansiyon) gibi diğer tıbbi durumlar
- Böbrek fonksiyon bozukluğu nedeniyle maddenin atılamama yeteneğinde azalma
- Genetik yatkınlık veya alerjik reaksiyon
- Gürültüye ve zehirli maddelere eşzamanlı maruz kalma
Yaşlılar özellikle risk altındadır. Genellikle birden fazla ilaç kullanırlar ve bunları daha yavaş metabolize etme eğilimindedirler. Bu nedenle ilaçlar genellikle vücutta daha uzun süre kalır.
Denge sistemi için toksik olan ilaçlar şu kişilere reçete edilmemelidir:
- Hamile kadınlar
- zevkli ve/veya yaşlı insanlar, eğer toksik olmayan bir alternatif varsa
Özet
- Belirli ilaçlar ve kimyasallar nedeniyle vestibüler organda geçici veya kalıcı hasar. Neyse ki sadece nadiren görülür.
- Doğmamış bebekler, çok küçük çocuklar, işitme engelliler ve yaşlılar en büyük risk altındadır.
- Vestibulotoksisite aminoglikozit antibiyotikler, platin bazlı kemoterapötikler, meflokin, çözücüler, organofosfatlar ve ağır metaller tarafından tetiklenir.
- Malign tümörler ve ağır enfeksiyonlar gibi potansiyel olarak yaşamı tehdit eden hastalıkların tedavisinde maruziyet kaçınılmaz olabilir.
- Diğer durumlarda aynı derecede etkili - ancak zehirsiz - alternatifler zararı önleyebilir.
- Bazı zehirli maddeler hem denge hem de işitme yaparlarına zarar verir.
- Diğerleri sadece denge veya işitme yapılarına zarar verir.
- Meydana gelen hasarlar geri döndürülemezdir. Bu nedenle erken teşhis kalıcı hasarları önleyebilir.
- Vestibüler rehabilitasyon, denge bozuklukları için en etkili tedavidir.
- İşitme cihazları veya bir koklear implant işitme kaybına yardımcı olabilir.
Vestibulotoksisite ne tarafindan neden olunur?
Belirgin vestibulotoksisiteye neden olduğu bilinen ilaçlar ve diğer maddeler şunlardır:
İlaçlar
Aminoglikozit antibiyotikler
Aminoglikozit antibiyotikler (AGA), 1940'lardan bu yana bazı ciddi bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde kullanılmaktadır. Tüm ilaçlar arasında vestibüler sistem için en toksik olanlarıdır. AGA'lar, bakterilerin hayatta kalmak için ihtiyaç duyduğu proteinleri üretmesini engelleyerek etki gösterir. Genellikle intravenöz (damar yoluyla) uygulanırlar. Ancak oral yoldan veya kulak damlası olarak da alınabilirler. Çalışmalar, uygulama şekline bakılmaksızın hiçbir dozun güvenli olmadığını düşündürmektedir.
Hastaların ’ine kadarında AGA kullanımı vestibüler organın hasar görmesine yol açmaktadır. Hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %3’ünde bu ilaçlar kullanılmaktadır. Mukoviskidoz, bağışıklık bozuklukları ve belirli kronik enfeksiyon hastalıkları olan hastalar daha sıklıkla AGA ile tedavi edilir. Bazı kişilerde, AGA'nın toksisitesine karşı daha duyarlı hale getiren mitokondriyal DNA mutasyonları bulunur.
AGA, iç kulaktaki yapılarda hem geçici (reversible) hem de kalıcı (irreversible) hasarlara neden olabilir. İlk olarak yarım daire kanallarındaki tüy hücreleri zarar görür, daha sonra sacculus ve utriculus da zarar görür. Zehirlenmenin erken bir belirtisi pozisyonel nistagmus (kontrol edilemeyen hızlı göz hareketleri) olabilir. Nervus vestibulocochlearis çok nadiren zarar görür. Toksik etki birkaç hafta içinde kademeli olarak oluşur ve yavaşça azalır. Vestibüler bozukluklarda gecikme görülebilir. 10 günden uzun süre AGA ile tedavi edilen bazı hastalarda, vestibular organ hasarı ancak tedavinin sonlandırılmasından 1 - 10 gün sonra fark edilebilir hale gelebilir. Hastaların AGA tedavisinin sonlandırılmasından sonra 6 aya kadar vestibulotoksik etkiler açısından izlenmesi önemlidir.
Şiddetli Aminoglikozid (AGA) toksisitesi genellikle simetrik bilateral vestibulopatiye neden olur. Bazı vakalarda, makula organlarındaki (utrikulus ve sakkulus) tüy hücreleri, kulakların birinde veya her ikisinde de zarar görmemiş olarak kalabilir.
AGA toksisitesi olasılığı, aşağıdakiler dahil olmak üzere sıklıkla kullanılan birden fazla ilacın kullanımıyla artar:
- Vankomisin (bazı ciddi bakteriyel enfeksiyonları tedavi etmek için kullanılan bir antibiyotik)
- Yüksek tansiyon tedavisinde kullanılan bumetanid, etakrinik asit, furosemid ve torsemid gibi kıvrım diüretikleri
- Sisplatin (Testis, yumurtalık, mesane, yassı hücreli veya küçük hücreli bronş karsinomu gibi birçok farklı kanser türünün tedavisinde kullanılan bir sitostatik ilaç)
- Metronidazol (belirli bakteriyel ve paraziter enfeksiyonları tedavi etmek için kullanılan bir antibiyotik)
Onaylanan AGA'lardan ikisi vestibular organ için yüksek derecede toksiktir:
- Streptomisin – Bir çalışmada, tüberküloz tedavisi için günde 1 g streptomisin ile tedavi edilen hastaların 15’inde vestibüler toksisite gelişmiştir.
- Gentamisin toksisitesi, bilateral vestibülopatiye sahip kişilerin –50’sinde bu durumun nedeni olarak gösterilmektedir.
Gentamisin, vankomisin ile birlikte kullanıldığında ve/veya eşzamanlı gürültü maruziyeti durumunda daha toksik olma eğilimindedir. Orta kulağa gentamisin enjeksiyonu, Ménière hastalığı olan bazı kişiler için etkili bir tedavi yöntemidir. Bu tedavi, baş dönmesini tamamen ortadan kaldırabilir. Bunun bir dezavantajı ise, tedaviden sonra hastaların yaklaşık 'sinde ek işitme kaybı görülmesidir.
Kulak damlası formundaki gentamisin, uzun bir süre boyunca uygulandığında vestibüler sistem için toksik görünmektedir. Delinmiş kulak zarlarında ilaç, iç kulak sıvısına emildiği ve hem işitmeye hem de dengeye zarar verdiği iç kulağa ulaşabilir. Bu nedenle bu durumda özel bir dikkat gereklidir.
Platin bazlı kemoterapötik (antineoplastik) ilaçlar
Bu ilaçlar tümörlerin ve kanserin büyümesini ve yayılmasını engeller veya önler. Bir dizi çalışma, platin bazlı kemoterapi (özellikle cisplatin) ile vestibulotoksisite arasında bir bağlantı olduğunu göstermektedir. Araştırma sonuçları, halihazırda mevcut bir denge bozukluğu olan hastaların cisplatin tedavisinden sonra vestibulotoksisite yaşama olasılığının daha yüksek olduğunu düşündürmektedir. Cisplatinin toksisitesi hastadan hastaya büyük ölçüde değişmektedir. Araştırmalar bunun kısmen genetik varyasyonlarla ilgili olduğunu göstermektedir.
Kimyasallar
Çözücü
Çözücüler endüstride rutin olarak kullanılmaktadır. Çözücülerin, iç kulaktaki yapılara değil, beyinde dengeyle ilgili bilgileri işleyen bölgeleri üzerinde toksik bir etkisi vardır. Çözücüler, baş hareketlerine tepki olarak göz hareketlerini kontrol eden beyin bölgelerini etkiler. Çözücülerin vestibüler sistem üzerindeki etkileri, işitme üzerindeki etkileri gibi pek iyi belgelenmemiştir. Gürültüye ve çözücülere aynı anda maruz kalmak, yalnızca çözücülere maruz kalmaktan daha kötüdür. Yaygın olarak kullanılan aşağıdaki çözücüler vestibülotoksik maddeler olarak bilinmektedir:
- Toluilen Diizosiyanat (TDI)
En çok maruz kalan meslek grupları arasında plastik işleme makineleri operatörleri, ardından kauçuk ve plastik imalatı işçileri, oto teknisyenleri, plastik ürün montörleri ve denetçileri ile oto montörleri yer almaktadır. - Stiren
Maruziyet başlıca soluma yoluyla gerçekleşir. Stirolo maruz kalan en önemli meslek grupları arasında oto teknisyenleri, plastik işleme makineleri operatörleri ile marangozlar ve döşemeciler yer almaktadır. - Trikloroetilen (TCE)
Maruziyet ağırlıklı olarak soluma ve cilt teması yoluyla gerçekleşmektedir. Başlıca maruz kalan meslek grupları, metal işleme makinelerinin operatörleri, kaplama ve metal püskürtme tesislerinin operatörleri ile metal işleme işçileridir.
Meflokin
Meflokin, kinolonlar sınıfına aittir ve sıtmanın (malarya) önlenmesi (profilaksi) ve tedavisinde kullanılır. Meflokin, bazı kişilerde kalıcı baş dönmesine, vertigo, kulak çınlaması ve denge bozukluklarına neden olabilir. Denge bozuklukları ve baş dönmesiyle ilgili olmayan ciddi yan etkiler arasında anksiyete, paranoya, depresyon, halüsinasyonlar, psikotik davranışlar ve intihar düşünceleri yer alır.
Fosforik asit esteri
Fosforik asit esterleri en yaygın kullanılan böcek ilacı türleridir. Tarımda, evde ve bahçede ile veteriner hekimlikte kullanılırlar. Çok sınırlı veriler, fosforik asit esterlerinin vestibüler sisteme zarar verebileceğini göstermektedir.
Ağır metaller
Araştırma sonuçları, kandaki kurşun ve kadmiyum ile vestibüler sistem bozuklukları arasında bir bağlantı olabileceğini düşündürmektedir.
Belirtiler kişiden kişiye değişir; maruz kalma türüne, bir veya her iki tarafın etkilenmiş olmasına ve hasarın ne kadar şiddetli olduğuna bağlıdır.
- Denge bozuklukları, özellikle görüşün kısıtlı olduğu durumlarda (örneğin gözler kapalıyken veya gece) veya engebeli zeminde yürürken.
- Osillopsi (baş hareketleriyle bulanık, titrek görme): Bu semptom, göz kaslarına her iki taraftan (bilateral) vestibüler girdinin kaybolmasından kaynaklanır. Örneğin yürürken kafanızı hareket ettirdiğinizde, çevrenizin aşağı yukarı sallandığı hissine kapılırsınız. Başınızı bir tarafa çevirdiğinizde ise çevrenizin etrafta döndüğünü hissedersiniz. Şiddetli osillopsi, en küçük bir baş hareketinde bile net görmeyi imkansız hale getirebilir. Bu da günlük yaşam aktivitelerine katılmayı zorlaştırır.
- Ataksi (istemli kas hareketlerinin koordinasyonunun bozulması).
Vertigo (döner tarzda baş dönmesi) ve nystagmus, örneğin vestibüler bir toksine maruz kalma sistemik (tüm vücudu ilgilendiren) olduğunda olduğu gibi, her iki iç kulak aynı anda hasar gördüğünde genellikle ortaya çıkmaz.
- vücut duruşunda artan salınım
- Lagenistagmus
Eğer zehirli madde kokleaya da zarar verdiyse, işitme kaybı ve kulak çınlaması ortaya çıkabilir.
Vestibulotoksisite tanısı
Vestibulotoksisiteye maruz kaldığınızdan şüpheleniyorsanız, mümkün olan en kısa sürede bir doktorla konuşun. Erken teşhis kalıcı hasarları önleyebilir.
Vestibulotoksisite tanısı genellikle bir dışlama tanısıdır. Doktor, geçmişteki ve mevcut şikayetlerinizle ilgili ayrıntılı bir anamnez alacaktır. Kulak damlaları dahil olmak üzere geçmişte ve hâlihazırda kullandığınız ilaçlar hakkında sorular sorulacaktır.
Bilateral vestibulopati şüphesi varsa, vestibulo-oküler refleks (VOR), diğerlerinin yanı sıra baş savurma testi (head-impulse test) ile incelenebilir. Belirtilerinize bağlı olarak bir KBB uzmanına, nöroloğa veya nörootoloğa sevk edilebilirsiniz.
Vestibulotoksisite Tedavisi
tedavi seçeneği
Odak noktası, vestibulotoksik maddelerin neden olduğu zararların önlenmesi ve sınırlandırılmasıdır. Stratejiler şunları içerir:
- Vestibüler toksinlere maruziyetten kaçının. Birçok durumda iyi, toksik olmayan bir alternatif kullanılabilir.
- Tıbbi olarak gerekli olduğunda ve alternatif bulunmadığında vestibulotoksik bir ilacın en düşük terapötik dozunu kullanmak.
- Hasarı azaltmak için aynı anda birden fazla vestibulotoksik maddeye ve gürültüye maruz kalmaktan kaçının.
- Bazı endüstriyel süreçlerde toksik kimyasallara maruz kalmak kaçınılmaz olabilir. Mümkün olduğunda kimyasalları daha güvenli alternatiflerle değiştirin.
- İş akışlarını, havalandırmayı veya koruyucu önlemleri (kulak koruyucu, koruyucu giysi ve maske kullanımı) değiştirerek zehirli kimyasallara maruz kalma potansiyelini en aza indirin.
- Gürültü seviyesinin azaltılması.
tedavi seçeneği
Denge fonksiyonu bir kez kaybettiğinde, ne yazık ki eski haline getirilemez. Beyin, bu eksikliği gözlerin ve propriyosepsiyonun (deri, kaslar ve eklemler) yardımıyla telafi etmeyi öğrenmek zorundadır. Kısmi hasarı olan hastalarda semptomlar kendiliğinden iyileşebilir.
En etkili tedavi vestibüler rehabilitasyon tedavisidir. Bu, beyne dengeyi korumayı ve vestibüler ile görsel sistemden gelen sinyallere tepki vermeyi öğretmeyi amaçlayan bir egzersiz tedavisidir. Bir sertifikalı IVRT® Baş Dönmesi ve Vestibüler Terapisti sana uygun bir program oluşturmama ve antrenman hedefleri belirlemene yardımcı olabilir. Sonuçlar öncelikle şunlara bağlıdır:
- hasarın derecesini
- denge sisteminin diğer kısımlarının (görsel ve proprioseptif) sağlık durumunun
- tek taraflı mı yoksa her iki tarafta mı etkilenmiş olduğu
- hasarın periferik (iç kulak) mi yoksa merkezi (beyin) mi kaynaklı olduğu
Tek taraflı vestibüler hasarı olan kişilerin çoğunda genel denge fonksiyonu belirgin şekilde iyileşir. İki taraflı kaybı olan kişilerde ise adaptasyon ve ikameyi amaçlayan vestibüler rehabilitasyon terapisi yardımcı olabilir.
Bir işitme cihazı veya koklear implant, işitme kaybı olan kişilere yardımcı olabilir.
Nasıl devam ediliyor?
Gelecekte sizi nelerin bekleyebileceği.
Vestibüler organın hasarı, vestibulotoksik bir maddeye maruz kalma sona erdikten sonra aylarca kötüleşebilir. Genellikle hasar, maruziyetin sona ermesinden 6 ay sonra tamamlanır.
Vestibüler sistemde tek taraflı hasar gören kişilerin çoğu birkaç hafta içinde iyileşir. Yaklaşık 20 %’si kronik yürüme dengesizliği ve osilopsi geliştirir. Bu semptomlar, kendiliğinden gelişen bir telafi mekanizması veya vestibüler rehabilitasyon tedavisi sayesinde düzelebilir.
İki taraflı (bilateral) bir vestibüler organ yetmezliği genellikle kalıcıdır. Ne yazık ki iç kulaktaki tüy hücreleri yeniden büyümez. İki taraflı yetmezliği olan kişiler düşmeye meyillidir. Eski fiziksel aktivitelerine dönebilmeleri olası değildir ve bağımsız olarak çalışma yetenekleri büyük ölçüde kısıtlanır.
Hastalara gelecekte yardımcı olabilecek stratejiler ve tedavi yöntemleri araştırılmaya devam etmektedir. Bunlar şunları içerir:
- Vestibulotoksik etkilerin şiddetinin daha iyi öngörülebilmesi için genetik varyasyonların tanımlanması.
- Tedaviye bağlı zararlı etkileri azaltmak için bilinen vestibulotoksik ilaçlarla birlikte kullanılabilen koruyucu etkiye sahip ilaçların belirlenmesi.
- Vestibüler implantlar, iki taraflı vestibüler kayıp yaşlı bireylerde dengeyi yeniden sağlamak için umut vadeden teknik bir çözümdür.
