Vestibulærsygdom
Vestibulotoksicitet
Denne information er ment som en generel introduktion til dette emne. Da alle mennesker påvirkes forskelligt af balance- og svimmelhedsproblemer, bør du tale med din læge for at få individuel rådgivning.
Af hensyn til læsbarheden anvendes det generiske maskulinum, og der afstås fra samtidig brug af de mandlige, kvindelige og diverse sprogformer (m/k/d). De personbetegnelser, der anvendes i denne patientinformation, henviser – med mindre andet er angivet – til alle køn.
Hvad er vestibulotoksicitet?
Termin „vestibulotoksicitet“ beskriver skader på det vestibulære system forårsaget af toksiske (giftige) lægemidler og kemikalier. Vestibulotoksicitet kan beskadige balancestrukturerne i det indre øre (buegange og otolitorganer), vestibularnerven (den 8. hjernestjerne) og/eller neuroner i de dele af hjernen, der kontrollerer balancen. Skaderne kan være midlertidige eller permanente. Selvom det ikke er en livstruende tilstand, kan virkningerne af vestibulotoksicitet forringe livskvaliteten betydeligt.
Brugen af vestibulotoksiske lægemidler er hyppig, især hos patienter med potentielt livstruende sygdomme som maligne tumorer og alvorlige infektioner. Nogle gange findes der ikke alternative lægemidler. I disse tilfælde kan risikoen ved ikke at tage lægemidlet være meget større end risikoen for en potentiel skade på ligevægtssystemet.
En eller flere bivirkninger fra tusindvis af lægemidler kan påvirke balancen. Nogle af disse lægemidler undertrykker det vestibulære systems informationsbehandling og kan dermed forårsage svimmelhed og usikker gang. Andre sænker blodtrykket, hvilket kan medføre, at det ‚blir sort for øjnene‘ (præsynkope), når man sætter sig op, rejser sig eller står op i længere tid. Denne type svimmelhed kaldes også ortostatisk svimmelhed. De to nævnte lægemiddeleksempler giver forbigående symptomer og er ikke omfattet af vestibulotoksicitet.
Nogle lægemidler og kemikalier, der beskadiger det vestibulære system, beskadiger også sneglehuset (cochlea). Høretab og tinnitus kan være konsekvensen. Nogle giftige stoffer er dog højt selektive og beskadiger kun strukturer i høre- eller ligevægtssansen.
Vestibulotoxicitet er endnu ikke blevet undersøgt til fulde. Det er sandsynligt, der er færre eller flere? Nej: Det er sandsynligt, at antallet af berørte personer er undervurderet. Hvis patienter efter kontakt med et giftigt stof oplever balanceforstyrrelser eller svimmelhed, men intet høretab, kan deres gangusikkerhed eller svimmelhed skyldes andre årsager. Det gælder især for meget syge eller skrøbelige patienter. Hvis de er sengeelende, lægger de måske slet ikke mærke til gangusikkerheden. Først når de igen kan gå, bemærker de deres balanceproblemer. På dette tidspunkt kan skaderne allerede være alvorlige og permanente.
Skader på balanceorganet som følge af giftige stoffer er sjældne. Selvom de rammer alle aldersgrupper, er det samlede antal berørte ukendt. Ufødte, babyer, småbørn og personer over 65 år er mest i risikogruppen.
Risikofaktoren
Hyppigheden og sværhedsgraden af skader på ligevægtsorganet afhænger af dosen og egenskaberne ved selve det toksiske stof. Forhøjede risikofaktorer kan være:
- Varigheden af lægemiddelindtagelsen
- Lægemiddeldoseringen
- Hvordan stoffet kommer ind i kroppen (oral, øredråber, intramuskulær injektion, intravenøs, gennem huden eller inhalation)
- Interaktionen med andre lægemidler eller stoffer
- Samtidig udsættelse for mere end én vestibulær giftstof
- Flere eksponeringer
- Eksisterende vestibularisforstyrrelse
- Generelle fysiske tilstand
- Andre medicinske lidelser såsom hjerteinsufficiens, pankeinsufficiens, diabetisk retinopati og perifer neuropati, nyresvigt, levercirrose og højt blodtryk (hypertension)
- Nedsat evne til at udskille stoffet på grund af dårlig nyrefunktion
- Genetisk sårbarhed eller allergisk reaktion
- Samtidig udsættelse for støj og giftige stoffer
Ældre mennesker er særligt udsatte. De tager ofte flere forskellige lægemidler og har en tendens til at omsætte dem langsommere. Derfor forbliver lægemidlerne ofte længere tid i kroppen.
Lægemidler, der er giftige for balanceorganet, bør ikke udskrives til:
- Gravide kvinder
- Hørehæmmede og/eller ældre mennesker, hvis der findes et giftfrit alternativ
Resumé
- Midlertidig eller permanent beskadigelse af vestibularorganet forårsaget af visse lægemidler og kemikalier. Forekommer heldigvis kun sjældent.
- Ufødte, helt små børn, hørehæmmede og ældre mennesker er mest udsatte.
- Vestibulotoksicitet forårsages af aminoglycosid-antibiotika, platinbaserede kemoterapeutika, mefloquin, opløsningsmidler, organophosphater og tungmetaller.
- Ved behandlingen af potentielt livstruende sygdomme som ondartede tumorer og alvorlige infektioner kan eksponering være uundgåelig.
- I andre tilfælde kan lige så effektive - men giftfrie - alternativer forhindre skader.
- Nogle giftige stoffer beskadiger både strukturerne for balance og for hørelse.
- Andre beskadiger kun strukturer for balance eller hørelse.
- De skader, der opstår, er irreversible. En tidlig diagnose kan derfor forhindre varige skader.
- Vestibulær rehabilitering er den mest effektive behandling for balanceforstyrrelser.
- Høreapparater eller et cochlear-implantat kan hjælpe ved høretab.
Hvad forårsager vestibulotoksicitet?
Blandt de lægemidler og andre stoffer, der vides at forårsage markant vestibulotoksicitet, er:
Lægemidler
Aminoglykosid-antibiotika
Aminoglykosid-antibiotika (AGA) er blevet brugt siden 1940'erne til behandling af nogle alvorlige bakterielle infektioner. Af alle lægemidler er de mest giftige for vestibulærorganet. AGA virker ved at forhindre bakterier i at danne proteiner, som de skal bruge for at overleve. De administreres normalt intravenøst. De kan dog også tages oralt eller som øjendråber. Studier tyder på, at ingen dosis er sikker, uanset administrationsform.
Hos op til 15 % af patienterne forårsager indtagelse af AGA skader på det vestibulære organ. De anvendes hos ca. 3 % af de patienter, der indlægges på hospitaler. Patienter med cystisk fibrose, immunsygdomme og visse kroniske infektionssygdomme behandles oftere med AGA. Nogle mennesker har mutationer i mitokondrie-DNA, der gør dem mere modtagelige for AGA’s toksicitet.
AGA kan forårsage både midlertidige (reversible) og permanente (irreversible) skader på strukturerne i det indre øre. Først beskadiges hårcellerne i buegangene, og senere også sacculus og utriculus. Et tidligt tegn på forgiftning kan være positioneringstagmus (ukontrollerede hurtige øjenbevægelser). Nerves vestibulocochlearis beskadiges sjældent. Den toksiske virkning opbygges gradvist over flere uger og nedbrydes langsomt. Der kan forekomme en forsinkelse af de vestibulære forstyrrelser. Hos nogle patienter, der behandles med AGA i mere end 10 dage, kan skaden på vestibulærorganet først vise sig 1 – 10 dage efter behandlingens afslutning. Det er vigtigt at overvåge patienterne for vestibulotoksiske virkninger i op til 6 måneder efter afslutningen af AGA-behandlingen.
Svær AGA-toksicitet forårsager som regel en symmetrisk bilateral vestibulopati. I nogle tilfælde kan hårcellerne i makulaorganerne (utriculus og sacculus) forblive ubeskadigede i enten det ene eller begge ører.
Sandsynligheden for AGA-toksicitet stiger ved indtagelse af flere almindeligt anvendte lægemidler, herunder:
- Vancomycin (et antibiotikum, der bruges til at behandle nogle alvorlige bakterielle infektioner)
- Sløjfeduretika som bumetanid, ethacrynsyre, furosemid og torsemid (som anvendes til behandling af forhøjet blodtryk)
- Cisplatin (et cytostatikum, der anvendes til behandling af mange forskellige kræftformer som testikel-, ovari-, blære-, planocellulært karcinom eller småcellet lungecarcinom)
- Metronidazol (et antibiotikum, der bruges til at behandle visse bakterie- og parasitinfektioner)
Af de godkendte AGA er to yderst giftige for vestibulærorganet:
- Streptomycin – i en undersøgelse udviklede 15 % af de patienter, der blev behandlet mod tuberkulose med 1 g streptomycin dagligt, vestibulotoksicitet.
- Gentamicin-toksicitet er årsagen til 15–50 % af tilfældene af bilateral vestibulopati hos mennesker.
Gentamicin har en tendens til at være mere toksisk i kombination med vancomycin og/eller ved samtidig støjbelastning. Injektion af gentamicin i mellemøret er en effektiv behandling for nogle personer med Ménières sygdom. Det kan fjerne svimmelheden fuldstændigt. En ulempe er, at ca. 20 % af de berørte personer oplever et yderligere høretab efter behandlingen.
Gentamicin i form af øredråber ser ud til at være giftigt for vestibulærsystemet, når det gives over en længere periode. Ved perforerede trommehinder kan lægemidlet trænge ind i det indre øre, hvor det optages i det indre øres væske og beskadiger både hørelsen og balancen. Derfor er der i dette tilfælde brug for særlig forsigtighed.
Platinbaserede kemoterapeutiske (antineoplastiske) lægemidler
Disse lægemidler hæmmer eller forhindrer væksten og spredningen af tumorer og kræft. En række studier viser en sammenhæng mellem platinbaseret kemoterapi (især cisplatin) og vestibulotoksicitet. Forskningsresultater tyder på, at patienter med en allerede eksisterende balanceforstyrrelse med større sandsynlighed vil opleve vestibulotoksicitet efter en cisplatin-behandling. Cisplatins toksicitet varierer betydeligt fra patient til patient. Undersøgelser tyder på, at dette til dels hænger sammen med genetiske variationer.
Kemikalien
Opløsningsmiddel
Opløsningsmidler anvendes rutinemæssigt i industrien. Opløsningsmidler har en toksisk virkning på de dele af hjernen, der behandler information om balance, men ikke på strukturerne i det indre øre. Opløsningsmidler påvirker de hjerneområder, der styrer øjenbevægelser som reaktion på hovedbevægelser. Effekterne af opløsningsmidler på det vestibulære system er ikke så godt dokumenteret, ligesom deres effekter på hørelsen. Den kombinerede udsættelse for støj og opløsningsmidler er værre end udsættelsen for opløsningsmidler alene. Følgende almindeligt anvendte opløsningsmidler er kendt for at være vestibulotoksiske stoffer:
- Toluylen-diisocyanat (TDI)
Blandt de mest udsatte erhvervsgrupper er maskinbetjente inden for plastbearbejdning, efterfulgt af arbejdere i gummi- og plastfremstilling, autoteknikere, montører og inspektører af plastprodukter samt automontører. - Styren
Eksponering sker primært ved indånding. Blandt de vigtigste erhvervsgrupper, der udsættes for styren, er automekanikere, maskinbetjenere inden for plastforarbejdning samt snedkere og polstrere. - Trichlorethylen (TCE)
Eksponering sker hovedsageligt gennem indånding og hudkontakt. De vigtigste eksponerede erhvervsgrupper er maskinbetjening inden for metalbearbejdning, operatører af belægnings- og metalsprøjteanlæg samt arbejdere i metalindustrien.
Mefloquin
Mefloquin tilhører quinolon-klassen og bruges til forebyggelse (profylaxe) og behandling af malaria. Mefloquin kan forårsage permanent svimmelhed, roterende svimmelhed, tinnitus og balanceforstyrrelser hos nogle mennesker. Alvorlige bivirkninger, der ikke er relateret til balanceforstyrrelser og svimmelhed, omfatter angst, paranoia, depression, hallucinationer, psykotisk adfærd og selvmordstanker.
fosforsyreester
Phosphorsyreestere er de mest anvendte insekticider. De anvendes i landbruget, i hus og have samt inden for veterinærmedicinen. Meget begrænsede data tyder på, at phosphorsyreestere kan skade det vestibulære system.
Tungmetaller
Forskningsresultater tyder på, at der kan være en sammenhæng mellem bly og cadmium i blodet og lidelser i det vestibulære organ.
Symptomerne varierer fra person til person, afhængigt af typen af eksponering, om den ene eller begge sider er påvirket, og hvor alvorlig skaden er.
- Balanceforstyrrelser, især i situationer hvor synet er nedsat (f.eks. med lukkede øjne eller om natten) eller ved gang på ujævnt terræn.
- Oscillopsie (sløret, hjaelende syn ved hovedbevægelser): Dette symptom er forårsaget af tabet af det vestibulære input på begge sider (bilateralt) til øjenmusklerne. Når du f.eks. bevæger hovedet, mens du går, har du en følelse af, at dine omgivelser vipper op og ned. Drejer man hovedet til den ene side, har man følelse af, at omgivelserne hvirvler rundt. Alvorlig oscillopsie kan gøre et klart syn umuligt ved selv den mindste hovedbevægelse. Dette gør det vanskeligt at deltage i dagligdags aktiviteter.
- Ataksi (forstyrret koordination af viljestyrede muskelbevægelser).
Svimmelheid og nystagmus opstår som regel ikke, når begge inderører er beskadiget samtidigt, f.eks. når udsættelsen for en vestibulær gift er systemisk (påvirker hele kroppen).
- forstærket svajen i kropsholdningen
- Lagenystagmus
Hvis det giftige stof også har beskadiget cochlea, kan høretab og tinnitus forekomme.
Diagnose af vestibulotoksisitet
Hvis du har mistanke om, at du har fået vestibulotoxicitet, skal du tale med en læge så hurtigt som muligt. En tidlig diagnose kan forhindre varige skader.
Diagnosen af vestibulotoxicitet er normalt en udelukkelsesdiagnose. Lægen vil optage en grundig sygehistorie vedrørende dine tidligere og aktuelle gener. Du vil blive spurgt om tidligere og aktuel indtagelse af medicin, herunder øjendråber.
Hvis der er mistanke om bilateral vestibulopati, kan den vestibulo-okulære refleks (VOR) undersøges med blandt andet den såkaldte hovedimpuls-test. Afhængigt af dine symptomer kan du blive henviset til en øre-næse-halslæge, neurolog eller neuro-otolog.
Behandling af vestibulotoxicitet
Behandlingsmulighed
Fokus er på forebyggelse og begrænsning af skader forårsaget af vestibulotoxiske stoffer. Strategierne omfatter:
- Undgå eksponering for vestibulære toksiner. I mange tilfælde kan der anvendes et godt ikke-toksisk alternativ.
- Brug den laveste terapeutiske dosis af et vestibulotoksisk lægemiddel, når det er medicinsk nødvendigt, og der ikke er nogen alternative.
- Undgå samtidig udsættelse for flere vestibulotoksiske stoffer og støj for at mindske skader.
- Udsættelsen for giftige kemikalier i nogle industrielle processer kan være uundgåelig. Erstat kemikalierne med sikrere alternativer, når det er muligt.
- Minimer den potentielle udsættelse for giftige kemikalier ved at ændre arbejdsgange, ventilation eller beskyttelsesforanstaltninger (brug af høreværn, beskyttelsestøj og masker).
- Reduktion af støjniveauet.
Behandlingsmulighed
Når balancefunktionen først er gået tabt, kan den desværre ikke genoprettes. Hjernen er nødt til at lære at kompensere for dette deficit ved hjælp af øjnene og proprioception (hud, muskler og led). Hos patienter med delvise skader kan symptomerne forbedres spontant.
Den mest effektive behandling er vestibulær rehabiliteringsterapi. Dette er en øvelsesterapi, som har til formål at lære hjernen at holde balancen og reagere på signaler fra det vestibulære og visuelle system. En certificeret IVRT®-terapeut inden for svimmelhed og vestibulær terapi kan hjælpe dig med at udarbejde et passende program til dig og definere træninsmål. Resultaterne afhænger primært af:
- skadens sværhedsgrad
- helbredstilstanden for de andre dele af balanceorganet (visuelt og proprioceptivt)
- om den ene eller begge sider er berørt
- om skaden er opstået perifert (det indre øre) eller centralt (hjernen)
For de fleste mennesker med ensidig vestibulær skade forbedres den generelle balancefunktion betydeligt. For mennesker med dobbeltsidigt tab kan vestibulær rehabiliteringsterapi, der retter sig mod tilpasning og substitution, hjælpe.
Et høreapparat eller et cochlear-implantat kan hjælpe mennesker med høretab.
Hvordan går det videre?
Hvad du kan forvente i fremtiden.
Skader på det vestibulære organ kan forværres over måneder efter ophør af eksponering for et vestibulotoksisk stof. Skaden er generelt fuldendt 6 måneder efter eksponeringens ophør.
De fleste mennesker med en ensidig skade på det vestibulære organ kommer sig inden for et par uger. Cirka 20 % udvikler kronisk gangusikkerhed og oscillopsi. Disse symptomer kan forbedres gennem spontan kompensation eller vestibulær genoptræning.
Et bilateralt svigt af vestibularorganet er generelt permanent. Desværre vokser hårcellerne i det indre øre ikke ud igen. Mennesker med bilateralt svigt er tilbøjelige til at falde. Det er usandsynligt, at de vil kunne vende tilbage til deres tidligere fysiske aktiviteter, og deres evne til at arbejde selvstændigt bliver væsentligt forringet.
Strategier og behandlingsmetoder, der kan hjælpe patienter i fremtiden, udforskes fortsat. Disse omfatter:
- Identificering af genetiske variationer for bedre at kunne forudsige sværhedsgraden af de vestibulotoxiske effekter.
- Identifikation af lægemidler med beskyttende virkninger, som kan anvendes sammen med kendte vestibulotoxiske lægemidler for at mindske behandlingens skadelige virkninger.
- Vestibulære implantater er en lovende teknisk løsning til genoprettelse af balancen for personer med bilateralt vestibulært tab.
